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Nel dicembre 2003 alcuni giornali hanno ricordato agli italiani i 25 anni di fondazione del Servizio sanitario nazionale, cogliendo l’occasione per redigere l’ennesima lista delle criticità o delle inadempienze del sistema. Non tutti hanno ricordato, però, che risale al dicembre del 1888 la prima legge sanitaria dell’Italia unita e che a quel periodo si può datare l’avvio del sistema nazionale di protezione della salute. È con questa prospettiva di analisi di lungo periodo che si possono cogliere le caratteristiche dell’attuale fase di sviluppo della politica sanitaria italiana, con la possibilità di porre alcuni interrogativi sulle congruenze o incongruenze istituzionali e organizzative che essa presenta rispetto ad un contesto economico e culturale in grande trasformazione.

I progressi della ricerca scientifica hanno messo a disposizione una serie di conoscenze che riguardano l’intero ciclo vitale degli esseri umani dalla nascita alla morte. La sopravvivenza e l’evoluzione non sono più affidate esclusivamente al «caso» ma diventano oggetto di progettualità e, quindi, di scelte e decisioni. Questo cambiamento strutturale, oltreché ridefinire le forme del processo di socializzazione, fornisce chiavi di lettura per la comprensione della crisi delle appartenenze culturali. Il dibattito etico si combina quindi con un problema di convivenza civile, che solo nel recupero della centralità della democrazia può trovare saldatura e prospettiva.

La nostra non è affatto l’epoca della conoscenza globale, che schiaccia i saperi locali e la partecipazione dei cittadini all’attività di governo della cosa pubblica. Oggi si sta affermando l’idea che ciò che chiamiamo razionalità sia una specie di patchwork, il risultato di un'operazione di «incollamento» tra spazi di razionalità locali e circoscritti, che devono essere posti in comunicazione reciproca attraverso la disponibilità di un linguaggio comune e di uno sfondo condiviso. Non è un caso che stia emergendo un modello di «intelligenza connettiva» che si pone come obiettivo primario l’identificazione di conoscenze distribuite (distribuite knowledge) o condivise da un gruppo di agenti (common knowledge) e l’analisi e la traduzione in atto delle modalità e dei percorsi, attraverso i quali ciascuno di essi acquista la capacità di ragionare sui propri punti di vista e su quelli altrui. Il concetto di cittadinanza deve quindi essere ripensato alla luce di questi sviluppi.

Il lavoro presenta l’evoluzione storica e le caratteristiche del sistema sanitario della Germania, del Regno Unito e degli Stati Uniti. Segue poi una parte in cui viene proposta una chiave di lettura economica per interpretare le differenze tra i tre paesi. Sebbene con modelli diversi, Germania e Regno Unito riescono a garantire l’universalità dell’accesso alle prestazioni sanitarie. Negli Stati Uniti, invece, il ruolo residuale del finanziamento pubblico non riesce a supplire alle deficienze del settore privato, lasciando quasi un terzo della popolazione senza assicurazione o con una copertura assicurativa insufficiente. L’elevata spesa sanitaria degli Stati Uniti, alimentando la diffusione di nuove tecnologie e nuovi approcci terapeutici sempre più costosi, può mettere in difficoltà i sistemi universalisti. Il mantenimento degli attuali assetti dei sistemi sanitari in Europa richiede, tra l’altro, la capacità di governare la diffusione delle nuove tecnologie.

Dalla crisi dello Stato-nazione è derivato un rafforzamento dei livelli sub-nazionali di governo. Questo rafforzamento ha condizionato le trasformazioni recenti del welfare state e in particolare della politica sanitaria. Con riferimento al caso italiano, dopo aver illustrato le principali novità introdotte dalle riforme del 1992-93 e del 1999 in termini di regionalizzazione della sanità, l’articolo ripercorre le tappe principali che hanno introdotto il federalismo fiscale in sanità e hanno reso più autonome le Regioni sul versante finanziario. L’ultimo paragrafo discute le possibili implicazioni del processo di integrazione europea e soprattutto dell’adozione del Metodo aperto di coordinamento sull’evoluzione dei sistemi sanitari regionali.

Nel saggio l’autore analizza la spesa sanitaria italiana in rapporto al finanziamento pubblico, e propone un nuovo patto di responsabilizzazione tra governo centrale e Regioni, finalizzato al rilancio del Servizio sanitario nazionale. Dopo una ricostruzione storica della nascita del Ssn e della stagione delle riforme degli anni ’70 e ’90, viene analizzato il rapporto tra finanziamento e spesa per gli anni 1999-2004 alla luce dei documenti elaborati in sede di istituzioni e di istituti di ricerca (Corte dei Conti, Conferenza Stato-Regioni, Istat, Oecd, Fondo monetario internazionale) e confrontato con altri paesi europei. Un’analisi di dettaglio viene riservata alla legislazione sanitaria relativa al rispetto da parte delle regioni del Patto di stabilità, agli accordi sottoscritti in sede di Conferenza Stato-Regioni e alle criticità finanziarie attualmente registrate. Viene quindi esaminato l’articolo 119 del Titolo V della Costituzione e il nuovo sistema di finanziamento degli Enti territoriali da questo previsto.

Il peso della quota di bilancio sanitario assorbita dall’assistenza per la popolazione anziana costituisce un «luogo comune» nelle preoccupazioni degli amministratori e dei politici, ed è sottolineato con insistenza nei mass-media. Questa attenzione è tuttavia profondamente ambivalente: l’accento non è posto infatti sulla «fisiologia» di una crescita di investimenti per una parte della società che è «ovviamente» portatrice di più bisogni, e titolare dei corrispondenti diritti; la complessità oggettiva del problema è presentata in modo da far apparire sempre più difficili, e non dovute, le soluzioni, con il rischio crescente di una marginalizzazione culturale, politica, conoscitiva. Attraverso l’analisi della gestione di quattro scenari modello, si indicano soluzioni operative praticabili in modo partecipativo sia a livello locale che generale.

Il contesto nel quale la questione della qualità dei servizi sanitari si colloca è un contesto mobile e turbolento, caratterizzato da un processo di aziendalizzazione lungo e complesso e dal più recente e incisivo trasferimento delle responsabilità dal centro alla periferia nell’ambito della devolution sanitaria. Ma osservando trasversalmente il sistema sanitario ci si rende conto come in anni più recenti si sia verificato un significativo trasferimento dell’impegno istituzionale da obiettivi tipicamente aziendalistici, a obiettivi più strettamente e direttamente legati alla pratica clinica e al governo della qualità. La qualità ha però dei suoi costi ed è quindi anche necessario interrogarsi sul rapporto tra ricerca della qualità e razionalizzazione della spesa, esigenza inderogabile delle politiche di bilancio delle aziende sanitarie e degli enti locali.

L’oscillazione tra la nozione di livelli essenziali di assistenza sanitaria e quella di livelli minimi ha caratterizzato in Italia gli anni novanta ed è stata risolta, nella legislazione di settore, con la scelta dei Lea e della loro determinazione mediante decreto. A livello costituzionale, la nozione di livelli essenziali delle prestazioni è stata poi confermata dalla revisione costituzionale del 2001. L’articolo ripercorre le tappe della questione, i significati sottostanti, mostrando come la nozione di livelli essenziali sia strettamente interrelata con l’esistenza di un Servizio sanitario nazionale, quale «collante» dei diversi Servizi sanitari regionali, dei quali viene rilevato il carattere centripeto, con la sola eccezione della Regione Lombardia.

Le malattie rare sono un insieme eterogeneo di patologie umane, accomunate dalla bassa frequenza nella popolazione (non oltre 5:10.000 secondo i criteri europei) e da seri problemi sociosanitari associati a tale bassa frequenza; tuttavia, data la loro numerosità (circa 6.000) esse interessano complessivamente una consistente frazione della popolazione. Sono patologie poco conosciute e poco studiate, spesso cronico-invalidanti, in cui l’intervento sociosanitario deve comprendere anche il sostegno alla scelte di vita e lavorative delle persone affette. Sulle malattie rare sono in corso importanti iniziative di sanità pubblica nazionali e internazionali.

Nel corso degli anni ’90 il modello di concorrenza amministrata o dei quasi mercati è stato il riferimento prevalente per la riforma dei sistemi sanitari europei. La realizzazione concreta di questo modello organizzativo – che mira a riallineare gli incentivi tra finanziatori, produttori e utenti in modo da garantire l’appropriatezza delle prestazioni erogate, il contenimento dei costi e un’allocazione efficiente delle risorse – è avvenuta però attraverso numerose varianti della proposta iniziale e con riforme che si sono spesso susseguite con discontinuità, ora enfatizzando, ora depotenziando gli obiettivi proconcorrenziali. In questa prospettiva, il lavoro propone un’analisi delle riforme sperimentate negli ultimi anni in Inghilterra e in Italia e si interroga sui motivi che hanno spinto questi paesi a ridimensionare progressivamente il ruolo della concorrenza, orientandosi verso schemi di programmazione negoziata ritenuti maggiormente compatibili con i principi solidaristici che animano i sistemi sanitari pubblici europei.

A dieci anni dalla promulgazione del decreto che ha dato inizio a una delle più complesse riforme dell’ultimo decennio, il saggio offre una valutazione degli effetti dell’introduzione del sistema di pagamento prospettico degli ospedali (Spp) fondato sui Drg e invita a una riflessione sulla sua efficacia, nonché sulle possibilità di suoi successivi sviluppi. Il bilancio appare fino ad oggi positivo per i risultati prodotti– miglioramento dell’efficienza tecnico-organizzativa degli ospedali e contenimento della crescita della spesa ospedaliera –, evidenziando allo stesso tempo alcuni fattori critici: da un lato, il persistente ritardo nell’aggiornamento dei sistemi di codifica e del sistema tariffario e, dall’altro, i potenziali rischi sulla qualità delle prestazioni e il rischio che il controllo dei costi prevalga sull'esigenza di garantire un adeguato livello di qualità delle prestazioni.

L’autore sollecita una riflessione sul tema ampio delle mutualità integrative in sanità, che possa aiutare a fare chiarezza sui rischi, reali o presunti, della loro diffusione e sulle definizioni delle modalità e misure più opportune a contrastare i rischi di diversificazione dell’accesso alle prestazioni assistenziali. Ritenendo semplicistica un’analisi che consideri alternativa la presenza di queste con il Servizio sanitario nazionale, e ribadendo la centralità di un efficiente ed effettiva erogazione dei Livelli essenziali di assistenza, l’autore giudica opportuno e vantaggioso il superamento di posizioni di rigida ostilità, spesso preludio a meccanismi di progressivo accomodamento in vista di benefici non soddisfacenti.

In questo lavoro si presentano le evidenze tratte dal Rapporto Isee 2004, appena pubblicato dalla Presidenza del Consiglio dei ministri e dal Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali, aggiornando il quadro con i dati provvisori sull’intero 2004. L’occasione è propizia per una valutazione critica dell’Isee nel suo primo triennio di operatività come strumento che il legislatore ha voluto «unico» nell’operare la selettività nell’ambito delle politiche sociali. Diverse problematiche sono qui discusse, dal ruolo del patrimonio mobiliare e immobiliare alla difficoltà di garantire con l’Isee una equità orizzontale in presenza di redditi sommersi diffusi. Particolare attenzione è dedicata alla questione dell’unicità del metro per le diverse prestazioni, peraltro distinguendola dal problema dell’unicità del sistema informativo, che appare in ogni caso una risorsa da rafforzare e valorizzare

I Centri autorizzati di assistenza fiscale (Caaf) rivestono un ruolo molto importante nella presentazione e elaborazione delle dichiarazioni Isee, che si è andato ampliando nel tempo, tanto che oggi i Caaf rappresentano i partner principale dell’Inps per la raccolta delle Dichiarazioni sostitutive uniche (Dsu) e l’invio alla banca dati nazionale. Essi svolgono in questo modo una fondamentale funzione di «consulenza» popolare. L’articolo ripercorre l’evoluzione del loro ruolo da quando – nel 1998 – fu utilizzato per la prima volta il nuovo strumento di calcolo.

L’intensa e più che trentennale attività pubblica svolta da Gianni Billia è cessata il 9 ottobre dello scorso anno quando, all’improvviso, la sua vita è stata stroncata. Lo ricordiamo instancabile, vulcanico, pieno di energie, di idee, sempre alla ricerca di nuove soluzioni organizzative e tecnologiche, nell’intento di trovare i modi per far funzionare al meglio la macchina della pubblica amministrazione: una macchina inceppata, lenta, non idonea a servire i cittadini, i pensionati, il sistema delle imprese. Come ha detto Giuliano Cazzola nel ricordarlo: «Vorremmo pensare che sia stato il Padreterno, preoccupato per le cattive performance del sistema informativo, a chiamarlo a sé perché rimetta le cose a posto, e questo per l’entusiasmo e la determinazione dimostrata in occasione di tante sfide impossibili».

Nella lingua italiana viene impiegato un unico termine, quello di «cura», per esprimere sia il complesso di mezzi e prassi terapeutiche con cui viene affrontata la malattia, che la più ampia ttenzione e sollecitudine nei confronti della sofferenza e della fragilità altrui, che si sostanzia nel prendersi cura. Questa polisemia cela il percorso parallelo di cui le due dimensioni della cura sono state protagoniste, a partire dalla nascita della medicina scientifica, e che oggi si tenta di ricomporre, di fronte all’emergere di alcuni fenomeni in cui si esplicita l’inguaribilità del paziente. Per evitare il rischio di uno sterile riduzionismo di una delle due dimensioni nell’altra o di una mera giustapposizione, occorre risalire alle radici più antiche in cui tale contrapposizione affonda, ripercorrendo la storia della medicina, dalle sue origini mitologiche fino alla nascita della clinica.

L’articolo sintetizza alcuni aspetti di una ricerca Formez ancora in corso, intitolata «Percorsi emergenti di progettazione integrata socio-sanitaria». In particolare, viene qui presa in considerazione la prima parte dello studio che riguarda quattro Regioni del Centro-nord: Toscana, Lombardia, Veneto, Emilia Romagna. L’attenzione è focalizzata sull’analisi delle strategie, degli obiettivi, dei percorsi tracciati, degli attori, degli strumenti previsti per l’attuazione dell’integrazione socio-sanitaria. L’obiettivo è fornire un quadro comparativo utile delle tendenze emergenti, dalle esperienze finora realizzate e dalle innovazioni in atto, utile alla creazione di un know-how condiviso e alla riflessione comune.

Questo articolo analizza il tema dell’accreditamento istituzionale in Italia, le sue problematiche di implementazione a livello regionale nel quadro previsto dalla normativa nazionale e l’esperienza di due Regioni, l’Emilia Romagna e la Lombardia, che hanno delineato modelli di accreditamento diversi. A questo scopo sono prese in esame le indicazioni nazionali e il ruolo attribuito dalla normativa alle regioni rispetto all’accreditamento, i ritardi legati al livello centrale e connessi al processo di devoluzione di poteri alle Regioni culminato nella modifica al Titolo V della Costituzione. L’analisi di alcune problematiche di ordine economico, culturale e politico interne alle regioni stesse, che hanno influito sulle modalità e i tempi di avvio delle politiche di accreditamento, introduce i modelli di accreditamento dell’Emilia Romagna e della Lombardia, esaminati in base alle diverse risposte date a tali comuni criticità.

Il libro di Guido Giarelli affronta la crisi della biomedicina e dei suoi paradigmi costitutivi, ponendo come domanda centrale di un lungo complesso lavoro di approfondimento i motivi per i quali i sistemi sanitari dei paesi industrializzati sono sottoposti, a partire dagli anni '80, a una serie di «riforme» che ne hanno modificato la struttura. La necessità di un approfondimento di questi temi si impone per Giarelli (a partire dallo stesso termine di «riforme» da intendere come «mutamento significativo introdotto nella legislazione di un governo nazionale o regionale al finanziamento, all'organizzazione o al funzionamento dei servizi sanitari o ai diritti del paziente») perché del tutto inadeguata è la risposta fornita dalla teoria attualmente prevalente che vi intravede solo il conflitto tra risorse disponibili e costi tra domanda e offerta.