Il federalismo fiscale in Italia si avvicina, mentre aumenta il divario fra Nord e Sud. Nel sistema socio-sanitario il divario riguarda sia i livelli essenziali delle prestazioni che la situazione economico-finanziaria. Analizzando i risultati di esercizio degli ultimi anni e alcuni indicatori sullo stato di organizzazione dei servizi sanitari regionali, si può vedere come il disavanzo di molte Regioni non sia dovuto al sottofinanziamento, quanto piuttosto a diverse scelte di programmazione e organizzative. Nelle Regioni meno virtuose vi è un nesso strettissimo fra disavanzi e distorsioni dell’offerta. Al contrario, nelle Regioni più virtuose, i risultati di bilancio positivi si accompagnano a indicatori che segnalano una migliore organizzazione e maggiore appropriatezza. Lo conferma la vicenda dei Piani di rientro delle sei Regioni con gravi disavanzi. Si evidenzia così l’importanza della governance locale e contemporaneamente la necessità, tanto più in un paese federale, di una forte regia nazionale per garantire l’uniforme diffusione dei livelli essenziali di assistenza in tutto il paese.

L’articolo presenta il quadro relativo agli assetti istituzionali delle politiche sanitarie adottati in vari paesi dell’Europa occidentale. La sanità pubblica è infatti uno dei terreni principali in cui i processi di decentramento sono stati, nel tempo, più marcati e dibattuti.Lo studio mostra come non sia possibile individuare una tendenza e un timing comuni a tutti i paesi occidentali. Il tipo di modello adottato (assicurativo o basato su di un sistema sanitario nazionale), così come l’appartenenza a differenti «famiglie» di welfare (scandinava, anglosassone, continentale o mediterranea), influenzano il percorso compiuto negli ultimi decenni dai vari sistemi sanitari pubblici in termini di decentramento e, in alcuni casi, di riaccentramento.

Negli anni novanta il decentramento del Ssn ha dato il via a processi di differenziazione istituzionale tra le Regioni, dai quali sono emersi tre modelli di governance del sistema sanitario. Negli ultimi anni, però, è in corso una parziale convergenza della maggior parte delle Regioni su soluzioni regolative basate sui principi di cooperazione e di integrazione tra le organizzazioni sanitarie, perseguite mediante strumenti negoziali o facendo affidamento sulla programmazione centralizzata. Questa tendenza rappresenta probabilmente una risposta al problema comune del controllo della spesa e del risanamento finanziario che, nei casi più critici, rischia di condizionare pesantemente l’autonomia regionale innescando processi di ricentralizzazione del Ssn.