Intorno alle questioni del diritto alla salute, delle concezioni e delle scelte sui criteri di gestione del Sistema sanitario nazionale sono andati strutturandosi sia l’impianto storico che il dibattito ricorrente sul nostro sistema complessivo di welfare. Si tratta in effetti di opzioni - come ciascuno di noi sa - in verità sempre attuali nell’agenda della politica italiana, rinvigorite in questa fase dai crescenti limiti delle risorse destinabili alla spesa pubblica nel suo complesso. In questa luce, ma poi entrando in un’ottica anche molto specifica, ce ne occupiamo in questo fascicolo di Rps, che si apre con un saggio di Giovanna Vicarelli cui affidiamo il compito di orientare nella lettura del volume, organizzato come sempre per sezioni tematiche e rubriche.

Nel corso degli anni ’90 il modello di concorrenza amministrata o dei quasi mercati è stato il riferimento prevalente per la riforma dei sistemi sanitari europei. La realizzazione concreta di questo modello organizzativo – che mira a riallineare gli incentivi tra finanziatori, produttori e utenti in modo da garantire l’appropriatezza delle prestazioni erogate, il contenimento dei costi e un’allocazione efficiente delle risorse – è avvenuta però attraverso numerose varianti della proposta iniziale e con riforme che si sono spesso susseguite con discontinuità, ora enfatizzando, ora depotenziando gli obiettivi proconcorrenziali. In questa prospettiva, il lavoro propone un’analisi delle riforme sperimentate negli ultimi anni in Inghilterra e in Italia e si interroga sui motivi che hanno spinto questi paesi a ridimensionare progressivamente il ruolo della concorrenza, orientandosi verso schemi di programmazione negoziata ritenuti maggiormente compatibili con i principi solidaristici che animano i sistemi sanitari pubblici europei.

Negli anni novanta il decentramento del Ssn ha dato il via a processi di differenziazione istituzionale tra le Regioni, dai quali sono emersi tre modelli di governance del sistema sanitario. Negli ultimi anni, però, è in corso una parziale convergenza della maggior parte delle Regioni su soluzioni regolative basate sui principi di cooperazione e di integrazione tra le organizzazioni sanitarie, perseguite mediante strumenti negoziali o facendo affidamento sulla programmazione centralizzata. Questa tendenza rappresenta probabilmente una risposta al problema comune del controllo della spesa e del risanamento finanziario che, nei casi più critici, rischia di condizionare pesantemente l’autonomia regionale innescando processi di ricentralizzazione del Ssn.

Il lavoro presenta l’evoluzione storica e le caratteristiche del sistema sanitario della Germania, del Regno Unito e degli Stati Uniti. Segue poi una parte in cui viene proposta una chiave di lettura economica per interpretare le differenze tra i tre paesi. Sebbene con modelli diversi, Germania e Regno Unito riescono a garantire l’universalità dell’accesso alle prestazioni sanitarie. Negli Stati Uniti, invece, il ruolo residuale del finanziamento pubblico non riesce a supplire alle deficienze del settore privato, lasciando quasi un terzo della popolazione senza assicurazione o con una copertura assicurativa insufficiente. L’elevata spesa sanitaria degli Stati Uniti, alimentando la diffusione di nuove tecnologie e nuovi approcci terapeutici sempre più costosi, può mettere in difficoltà i sistemi universalisti. Il mantenimento degli attuali assetti dei sistemi sanitari in Europa richiede, tra l’altro, la capacità di governare la diffusione delle nuove tecnologie.

L’articolo sintetizza alcuni aspetti di una ricerca Formez ancora in corso, intitolata «Percorsi emergenti di progettazione integrata socio-sanitaria». In particolare, viene qui presa in considerazione la prima parte dello studio che riguarda quattro Regioni del Centro-nord: Toscana, Lombardia, Veneto, Emilia Romagna. L’attenzione è focalizzata sull’analisi delle strategie, degli obiettivi, dei percorsi tracciati, degli attori, degli strumenti previsti per l’attuazione dell’integrazione socio-sanitaria. L’obiettivo è fornire un quadro comparativo utile delle tendenze emergenti, dalle esperienze finora realizzate e dalle innovazioni in atto, utile alla creazione di un know-how condiviso e alla riflessione comune.

Il federalismo fiscale in Italia si avvicina, mentre aumenta il divario fra Nord e Sud. Nel sistema socio-sanitario il divario riguarda sia i livelli essenziali delle prestazioni che la situazione economico-finanziaria. Analizzando i risultati di esercizio degli ultimi anni e alcuni indicatori sullo stato di organizzazione dei servizi sanitari regionali, si può vedere come il disavanzo di molte Regioni non sia dovuto al sottofinanziamento, quanto piuttosto a diverse scelte di programmazione e organizzative. Nelle Regioni meno virtuose vi è un nesso strettissimo fra disavanzi e distorsioni dell’offerta. Al contrario, nelle Regioni più virtuose, i risultati di bilancio positivi si accompagnano a indicatori che segnalano una migliore organizzazione e maggiore appropriatezza. Lo conferma la vicenda dei Piani di rientro delle sei Regioni con gravi disavanzi. Si evidenzia così l’importanza della governance locale e contemporaneamente la necessità, tanto più in un paese federale, di una forte regia nazionale per garantire l’uniforme diffusione dei livelli essenziali di assistenza in tutto il paese.

Dalla crisi dello Stato-nazione è derivato un rafforzamento dei livelli sub-nazionali di governo. Questo rafforzamento ha condizionato le trasformazioni recenti del welfare state e in particolare della politica sanitaria. Con riferimento al caso italiano, dopo aver illustrato le principali novità introdotte dalle riforme del 1992-93 e del 1999 in termini di regionalizzazione della sanità, l’articolo ripercorre le tappe principali che hanno introdotto il federalismo fiscale in sanità e hanno reso più autonome le Regioni sul versante finanziario. L’ultimo paragrafo discute le possibili implicazioni del processo di integrazione europea e soprattutto dell’adozione del Metodo aperto di coordinamento sull’evoluzione dei sistemi sanitari regionali.

L’articolo si propone come riflessione di un gruppo di lavoro, eterogeneo per ruoli e competenze, su un ampio spettro di esperienze (studi osservazionali in medicina generale, analisi epidemiologiche di grandi data base amministrativi, sorveglianza e valutazioni di efficacia e sicurezza di interventi) su popolazioni di anziani-sempre-più-anziani in contesti domiciliari e/o residenziali. A partire dall’ambiguità del rapporto tra medicina e società che invecchia gli autori propongono alcuni concreti scenari di lettura di dati sanitari relativi a spesa farmaceutica, costi ospedalieri e percorsi assistenziali. La distribuzione-frammentazione dell’universo-anziani, apparentemente compatto, in popolazioni o coorti straordinariamente differenti per gravità clinica, gravosità assistenziale, contesti e complessità di vita, appare condizione obbligatoria per ricercatori capaci di attenzione ai molteplici percorsi della vita anziana.

Il contesto nel quale la questione della qualità dei servizi sanitari si colloca è un contesto mobile e turbolento, caratterizzato da un processo di aziendalizzazione lungo e complesso e dal più recente e incisivo trasferimento delle responsabilità dal centro alla periferia nell’ambito della devolution sanitaria. Ma osservando trasversalmente il sistema sanitario ci si rende conto come in anni più recenti si sia verificato un significativo trasferimento dell’impegno istituzionale da obiettivi tipicamente aziendalistici, a obiettivi più strettamente e direttamente legati alla pratica clinica e al governo della qualità. La qualità ha però dei suoi costi ed è quindi anche necessario interrogarsi sul rapporto tra ricerca della qualità e razionalizzazione della spesa, esigenza inderogabile delle politiche di bilancio delle aziende sanitarie e degli enti locali.