Questo articolo analizza il tema dell’accreditamento istituzionale in Italia, le sue problematiche di implementazione a livello regionale nel quadro previsto dalla normativa nazionale e l’esperienza di due Regioni, l’Emilia Romagna e la Lombardia, che hanno delineato modelli di accreditamento diversi. A questo scopo sono prese in esame le indicazioni nazionali e il ruolo attribuito dalla normativa alle regioni rispetto all’accreditamento, i ritardi legati al livello centrale e connessi al processo di devoluzione di poteri alle Regioni culminato nella modifica al Titolo V della Costituzione. L’analisi di alcune problematiche di ordine economico, culturale e politico interne alle regioni stesse, che hanno influito sulle modalità e i tempi di avvio delle politiche di accreditamento, introduce i modelli di accreditamento dell’Emilia Romagna e della Lombardia, esaminati in base alle diverse risposte date a tali comuni criticità.

Negli Stati Uniti il tema della riforma sanitaria è stato uno dei più dibattuti della campagna presidenziale 2008 ed è stato una tra le priorità del presidente Obama. L’articolo spiega come è organizzato il sistema sanitario statunitense, mettendone a fuoco le logiche di funzionamento e le principali disfunzioni. Particolare attenzione viene quindi prestata alla proposta di riforma avanzata da Obama in campagna elettorale e ai primi provvedimenti adottati dal presidente, una volta insediatosi alla Casa Bianca.

Vi è un deficit di tipo istituzionale nell’impianto della l. 328/2000, il quale emerge con forza soprattutto attraverso l’analisi di due diversi processi: il basso grado di integrazione sinora maturato tra servizi sociali e sanità innanzitutto; e, in secondo luogo, le frequenti difficoltà operative che caratterizzano la vita dei piani di zona, i quali dovrebbero assicurare invece la «rete» dei nuovi servizi. Incrociandosi con i processi di federalismo avviati dal nuovo Titolo V della Costituzione, queste tendenze stanno dando vita a una forte differenziazione del welfare locale, mettendo in tal modo implicitamente in discussione l’originario modello unitario e nazionale della cittadinanza sociale.

Il libro di Guido Giarelli affronta la crisi della biomedicina e dei suoi paradigmi costitutivi, ponendo come domanda centrale di un lungo complesso lavoro di approfondimento i motivi per i quali i sistemi sanitari dei paesi industrializzati sono sottoposti, a partire dagli anni '80, a una serie di «riforme» che ne hanno modificato la struttura. La necessità di un approfondimento di questi temi si impone per Giarelli (a partire dallo stesso termine di «riforme» da intendere come «mutamento significativo introdotto nella legislazione di un governo nazionale o regionale al finanziamento, all'organizzazione o al funzionamento dei servizi sanitari o ai diritti del paziente») perché del tutto inadeguata è la risposta fornita dalla teoria attualmente prevalente che vi intravede solo il conflitto tra risorse disponibili e costi tra domanda e offerta.

La normativa italiana è estremamente innovativa e tutelante per quanto concerne la protezione della salute degli immigrati sia regolari che irregolari. Tuttavia tale normativa non viene recepita e applicata in modo uniforme sul territorio. Il rafforzamento del livello meso, regionale, in termini di autonomia e competenze ha, infatti, favorito una differenziazione gestionale e organizzativa dei servizi sanitari. Con riferimento all’offerta di servizi per gli stranieri irregolari il caso lombardo, qui analizzato, evidenzia quanto l’autonomia regionale possa sfociare in un coinvolgimento diretto solo marginale, mentre l’erogazione delle prestazioni viene affidata al privato sociale. Attraverso la ricostruzione delle principali tappe normative e attraverso l’analisi di due associazioni che offrono servizi e prestazioni sanitarie agli stranieri irregolari verranno messi in luce i traguardi più significativi in materia di tutela della salute per questo gruppo sociale e al contempo i tratti distintivi del modello lombardo.

L’autore sollecita una riflessione sul tema ampio delle mutualità integrative in sanità, che possa aiutare a fare chiarezza sui rischi, reali o presunti, della loro diffusione e sulle definizioni delle modalità e misure più opportune a contrastare i rischi di diversificazione dell’accesso alle prestazioni assistenziali. Ritenendo semplicistica un’analisi che consideri alternativa la presenza di queste con il Servizio sanitario nazionale, e ribadendo la centralità di un efficiente ed effettiva erogazione dei Livelli essenziali di assistenza, l’autore giudica opportuno e vantaggioso il superamento di posizioni di rigida ostilità, spesso preludio a meccanismi di progressivo accomodamento in vista di benefici non soddisfacenti.

Il contributo esamina le motivazioni e i percorsi che hanno caratterizzato il dibattito sui livelli essenziali di assistenza (Lea), sia in sanità che per i servizi sociali, partendo dal concetto di «universalismo selettivo» come garanzia dell’esercizio dei diritti di cittadinanza, ma anche come possibilità di controllo della spesa sociale. Viene evidenziata la differenza di percorso attraverso cui si è giunti alla definizione dei Lea sanitari, nei quali è stato recepito il principio di «universalismo selettivo» e la garanzia per tutti a prestazioni «essenziali e appropriate», e quella dei Lea sociali, ispirati piuttosto alla garanzia di un «livello minimo di prestazione sociale» ritenuto irrinunciabile, e per i quali nel documento non ancora pubblico, nulla si dice rispetto alle responsabilità dello Stato di garantire l’uniformità dell’esercizio dei diritti di cittadinanza sociale.

Nella lingua italiana viene impiegato un unico termine, quello di «cura», per esprimere sia il complesso di mezzi e prassi terapeutiche con cui viene affrontata la malattia, che la più ampia ttenzione e sollecitudine nei confronti della sofferenza e della fragilità altrui, che si sostanzia nel prendersi cura. Questa polisemia cela il percorso parallelo di cui le due dimensioni della cura sono state protagoniste, a partire dalla nascita della medicina scientifica, e che oggi si tenta di ricomporre, di fronte all’emergere di alcuni fenomeni in cui si esplicita l’inguaribilità del paziente. Per evitare il rischio di uno sterile riduzionismo di una delle due dimensioni nell’altra o di una mera giustapposizione, occorre risalire alle radici più antiche in cui tale contrapposizione affonda, ripercorrendo la storia della medicina, dalle sue origini mitologiche fino alla nascita della clinica.

Il dato epidemiologico in sé risulta insufficiente a descrivere e spiegare le determinanti delle condizioni di salute della popolazione immigrata che vive in Italia con o senza permesso di soggiorno. Gli attuali flussi informativi sono numerosi, ma insufficienti e inadeguati, privi di connessioni con la rilevazione di informazioni socio-demografiche e di bisogno su alcune fasce di utenza in condizioni di particolare vulnerabilità. Si argomenta, quindi, attraverso i risultati di uno studio condotto su dati del Sistema informativo sociale della Caritas Diocesana di Roma, la necessità di sostenere e promuovere la creazione di sistemi informativi socio-sanitari integrati.

Il quesito di ricerca che sta alla base del volume di France dal titolo "Federalismi e sanità" riguarda il ruolo del governo federale nella gestione della sanità: dal momento che in genere la sanità nei paesi federali è di competenza del livello di governo sub-nazionale, quali compiti e funzioni possono rimanere in capo al governo centrale? Anche se la risposta a questo quesito può variare da paese a paese, certamente quanto più un sistema è decentrato tanto più consistente è il ruolo dei sistemi di governo sub-nazionali e tanto maggiore è il rischio che il sistema sanitario sia fortemente differenziato a livello territoriale. Per contenere la differenziazione derivante dagli ampi poteri concessi alle periferie in materia di policy-making sanitario, si rivela di cruciale importanza l’esistenza di standard nazionali, criteri fissati dal centro e validi su tutto il territorio.