Vorrei mettere anzitutto a fuoco una finalità importante che ha guidato la rivista «Rps» nell’organizzazione di questo Forum sull’integrazione socio-sanitaria, che si esprime nel porre l’accento sul concetto di «integrazione» più che su quello di «socio-sanitario», inteso come sistema di servizi, e tale finalità mi sta particolarmente a cuore. Di integrazione socio-sanitaria si può parlare in diversi modi, a significare aspetti anche molto eterogenei e potenzialmente in contraddizione tra di loro. Per un verso, si sente parlare di integrazione socio-sanitaria come se fosse il nome più o meno ufficiale di un settore, sinonimo di settore socio-sanitario, che si accompagna al settore sanitario e al settore sociale, o dell’assistenza. Il riferimento al requisito dell’integrazione suona un po’ come un richiamo d’obbligo ad una parola d’ordine oggi molto diffusa (si pensi per esempio al titolo della legge 328), che proviene dalla forza performativa dei programmi europei nelle materie sociali, ma spesso recepita nella forma depotenziata di un gergo. Come se l’integrazione fosse già data, già messa in opera e realizzata, per l’appunto nel settore socio-sanitario.

Ritengo innanzitutto di dovermi soffermare su alcune questioni affrontate dal ministro Ferrero e che onestamente ho difficoltà a condividere. In primo luogo, la questione del Fondo per le politiche sociali. Le risorse da trasferire alle Regioni nel 2007, rispetto a quelle trasferite nel 2006, sono sì aumentate – e noi abbiamo molto apprezzato – ma esclusivamente della quota tagliata l’anno scorso dal centro-destra. Il Fondo quindi è tornato alla cifra ripartita nel 2004. In sostanza, non c’è alcun investimento aggiuntivo da allora a tutto il 2007. E questo significa non ritenere le politiche sociali e il contrasto alla povertà priorità dell’iniziativa di governo del centro-sinistra. Converrà con me il ministro che è tutt’altro che una buona notizia.

Che i costi della sanità tendano ad aumentare in maniera vertiginosa è dato acquisito. L’ultima previsione del Pricewaterhouse Coopers Health Research Institute stima il triplicarsi dell’incidenza sul Pil entro quindici anni, fino a raggiungere il 21% in Usa e il 16% nella media degli altri paesi Ocse. La posizione relativamente vantaggiosa dell’Italia, con il suo 8,5%, tenderà comunque ad essere erosa, se non altro per effetto della tendenziale convergenza globale dei consumi sanitari, dei sistemi di offerta e dei relativi costi. Per quanto riguarda gli equilibri interni al sistema italiano, poi, l’aumento dei finanziamenti alla salute previsto dalla ultima Finanziaria non basterà ad evitare un passivo compreso tra i 3,1 e i 10,6 miliardi di euro, secondo le recenti stime del Ceis - Tor Vergata, con l’aumento dei rischi conseguenti per le famiglie e i cittadini.

Partirei da un’analisi di quello che si sta cercando di definire come sistema socio-sanitario. Si tratta di un sistema particolare, non compiuto e, che al momento si può, però, ricostruire almeno a livello teorico. Infatti, nel considerare le politiche sociali e sanitarie, ci si scontra con la difficoltà di avere dei frammenti piuttosto che un sistema vero e proprio: qualcosa che di fatto è più simile ad una nebulosa, ad un arcipelago, ad un insieme di arcipelaghi. Sulla configurazione a sistema o meno delle politiche sociali è stato scritto molto, esistono analisi approfondite e studi di caso; nonostante la carenza di informazioni, riferite in particolare alle basi di dati, utili alle decisioni e valutazioni dei risultati, una verifica complessiva di queste politiche è stata fatta in letteratura. Anche le riflessioni avanzate in questo dibattito, lasciano pensare che, in realtà, di questo "sistema" sappiamo molto.

Alla luce del ruolo crescente del welfare locale – dovuto sia alla sua corrispondenza funzionale con le nuove forme di insicurezza sociale, sia ai processi di decentramento istituzionale da decenni in corso nei vari paesi europei – l’articolo ripercorre le cause della difficile comparabilità transnazionale dei sistemi socio assistenziali, di cui sviluppa una lettura per casi rappresentativi basata sull’analisi dei questionari del sistema Sespros-Eurostat. L’esperienza europea di territorializzazione del welfare (intesa come decentramento e autonomizzazione delle responsabilità a diversi livelli di governo sub-nazionale, direttamente dialoganti con l’Unione Europea) nonché la propria contraddittoria esperienza nazionale impongono all’Italia la ricerca di nuove declinazioni per la realizzazione dell’obiettivo dell’equità territoriale nei servizi di cittadinanza.

Il contributo vuole rispondere a due domande: 1) quale è il significato dei termini economicità, efficienza ed efficacia; 2) quali sono le ragioni per cui oggi si parla di appropriatezza. Il significato dei termini è tratto dal Vocabolario Treccani che così si esprime: economicità vuol dire «conformazione e rispondenza all’economia nel senso di parsimonia e risparmio»; efficienza corrisponde alla «situazione di massima capacità produttiva, e cioè di costi minori possibili, in un complesso di produzione o di erogazione di beni e/o di servizi»; efficacia è «la capacità di produrre pienamente l’effetto voluto», è l’ottenimento stesso dell’effetto. Non ci può essere gestione – e tanto meno buona gestione – e, cioè, non può esserci «amministrazione di beni e/o interessi per conto altrui», se non si opera tenendo presenti e applicando i principi di economicità, efficienza ed efficacia.

Cercherò di illustrare in questo mio contributo quale sia stata e sia l’esperienza della «Società della salute» e del lavoro fatto in una dozzina di anni in Toscana e a Pisa. Siamo partiti da una serie di riflessioni che ci hanno convinto dell’importanza di porre al centro la responsabilità di un coinvolgimento pieno delle amministrazioni comunali nelle problematiche riguardanti il benessere e la salute dei cittadini. Il punto di partenza è stato l’integrazione tra settore sociale e settore sanitario.

L’articolo indaga l’emergere di nuovi «spazi di cittadinanza sociale» a livello sub-nazionale in Italia con riferimento alle politiche di assistenza sociale. In questo settore, infatti, i livelli meso hanno tradizionalmente rivestito un ruolo di primo piano che, a partire dall’istituzione delle Regioni a statuto ordinario, è stato progressivamente esteso fino all’attribuzione di competenza esclusiva in materia ad opera della recente riforma del titolo V della Costituzione. Dopo aver ricostruito l’evoluzione storica delle politiche di assistenza sociale in Italia, l’articolo offre un’analisi della differenziazione raggiunta a livello regionale, in termini sia di spesa che di offerta di servizi. Il saggio si conclude avanzando alcune riflessioni sugli scenari e le prospettive che si aprono oggi nel nostro paese per il settore dell’assistenza sociale, in particolare con riferimento al processo di definizione dei livelli essenziali delle prestazioni.

La povertà nei paesi post-comunisti dell’Europa orientale è stata il risultato non solo della transizione all’economia di mercato, ma anche dell’ascesa di una nuova classe di governo incapace e corrotta, delle priorità politiche dei governi e degli interventi di politica sociale incoerenti. Tra le conseguenze più evidenti di questa trasformazione vi è un incremento della povertà e della disparità di reddito. Esistono di fatto forti differenze nazionali e sub-regionali. La situazione è più critica nella Comunità degli Stati indipendenti e nei paesi dell’Europa sud-orientale, mentre lo è meno nei paesi dell’Europa centro-orientale. Gli interventi volti a ridurre la povertà finora attuati si sono dimostrati inefficienti e inefficaci. Gran parte della riforma del welfare si è concentrata sulla riforma delle pensioni. In vista dell’allargamento, un’influenza sempre maggiore dovrebbe poter avere il modello sociale europeo: il punto centrale sembra vertere sulla questione di quale soggetto politico, sociale, istituzionale, possa avviare una riforma più ampia del welfare state.

Il contributo presenta e discute alcuni tratti caratteristici del lavoro sociale e sanitario in Italia, per meglio capire alcune sfide che il sistema socio-sanitario si trova ad affrontare oggi e, ancor più, nel prossimo futuro. Per trattare in modo sintetico tale tema, si propone di partire da due fenomeni centrali dell’evoluzione del mercato del lavoro in campo sociale e sanitario nel nostro paese. Il primo fenomeno, relativo al campo sociale, è quello delle «badanti» e cioè del lavoro privato di cura prestato per gran parte da donne immigrate ad anziani non autosufficienti e a disabili. Il secondo fenomeno, che riguarda il campo sanitario, è quello dell’accelerazione sperimentata dal processo di professionalizzazione negli ultimi dieci anni. Tali due fenomeni ci permetteranno di discutere di mercato del lavoro, regolamentazione professionale e contenuti della professionalità.