Partirei da un’analisi di quello che si sta cercando di definire come sistema socio-sanitario. Si tratta di un sistema particolare, non compiuto e, che al momento si può, però, ricostruire almeno a livello teorico. Infatti, nel considerare le politiche sociali e sanitarie, ci si scontra con la difficoltà di avere dei frammenti piuttosto che un sistema vero e proprio: qualcosa che di fatto è più simile ad una nebulosa, ad un arcipelago, ad un insieme di arcipelaghi. Sulla configurazione a sistema o meno delle politiche sociali è stato scritto molto, esistono analisi approfondite e studi di caso; nonostante la carenza di informazioni, riferite in particolare alle basi di dati, utili alle decisioni e valutazioni dei risultati, una verifica complessiva di queste politiche è stata fatta in letteratura. Anche le riflessioni avanzate in questo dibattito, lasciano pensare che, in realtà, di questo "sistema" sappiamo molto.

Alla luce del ruolo crescente del welfare locale – dovuto sia alla sua corrispondenza funzionale con le nuove forme di insicurezza sociale, sia ai processi di decentramento istituzionale da decenni in corso nei vari paesi europei – l’articolo ripercorre le cause della difficile comparabilità transnazionale dei sistemi socio assistenziali, di cui sviluppa una lettura per casi rappresentativi basata sull’analisi dei questionari del sistema Sespros-Eurostat. L’esperienza europea di territorializzazione del welfare (intesa come decentramento e autonomizzazione delle responsabilità a diversi livelli di governo sub-nazionale, direttamente dialoganti con l’Unione Europea) nonché la propria contraddittoria esperienza nazionale impongono all’Italia la ricerca di nuove declinazioni per la realizzazione dell’obiettivo dell’equità territoriale nei servizi di cittadinanza.

Il contributo vuole rispondere a due domande: 1) quale è il significato dei termini economicità, efficienza ed efficacia; 2) quali sono le ragioni per cui oggi si parla di appropriatezza. Il significato dei termini è tratto dal Vocabolario Treccani che così si esprime: economicità vuol dire «conformazione e rispondenza all’economia nel senso di parsimonia e risparmio»; efficienza corrisponde alla «situazione di massima capacità produttiva, e cioè di costi minori possibili, in un complesso di produzione o di erogazione di beni e/o di servizi»; efficacia è «la capacità di produrre pienamente l’effetto voluto», è l’ottenimento stesso dell’effetto. Non ci può essere gestione – e tanto meno buona gestione – e, cioè, non può esserci «amministrazione di beni e/o interessi per conto altrui», se non si opera tenendo presenti e applicando i principi di economicità, efficienza ed efficacia.

Cercherò di illustrare in questo mio contributo quale sia stata e sia l’esperienza della «Società della salute» e del lavoro fatto in una dozzina di anni in Toscana e a Pisa. Siamo partiti da una serie di riflessioni che ci hanno convinto dell’importanza di porre al centro la responsabilità di un coinvolgimento pieno delle amministrazioni comunali nelle problematiche riguardanti il benessere e la salute dei cittadini. Il punto di partenza è stato l’integrazione tra settore sociale e settore sanitario.

L’articolo indaga l’emergere di nuovi «spazi di cittadinanza sociale» a livello sub-nazionale in Italia con riferimento alle politiche di assistenza sociale. In questo settore, infatti, i livelli meso hanno tradizionalmente rivestito un ruolo di primo piano che, a partire dall’istituzione delle Regioni a statuto ordinario, è stato progressivamente esteso fino all’attribuzione di competenza esclusiva in materia ad opera della recente riforma del titolo V della Costituzione. Dopo aver ricostruito l’evoluzione storica delle politiche di assistenza sociale in Italia, l’articolo offre un’analisi della differenziazione raggiunta a livello regionale, in termini sia di spesa che di offerta di servizi. Il saggio si conclude avanzando alcune riflessioni sugli scenari e le prospettive che si aprono oggi nel nostro paese per il settore dell’assistenza sociale, in particolare con riferimento al processo di definizione dei livelli essenziali delle prestazioni.

La povertà nei paesi post-comunisti dell’Europa orientale è stata il risultato non solo della transizione all’economia di mercato, ma anche dell’ascesa di una nuova classe di governo incapace e corrotta, delle priorità politiche dei governi e degli interventi di politica sociale incoerenti. Tra le conseguenze più evidenti di questa trasformazione vi è un incremento della povertà e della disparità di reddito. Esistono di fatto forti differenze nazionali e sub-regionali. La situazione è più critica nella Comunità degli Stati indipendenti e nei paesi dell’Europa sud-orientale, mentre lo è meno nei paesi dell’Europa centro-orientale. Gli interventi volti a ridurre la povertà finora attuati si sono dimostrati inefficienti e inefficaci. Gran parte della riforma del welfare si è concentrata sulla riforma delle pensioni. In vista dell’allargamento, un’influenza sempre maggiore dovrebbe poter avere il modello sociale europeo: il punto centrale sembra vertere sulla questione di quale soggetto politico, sociale, istituzionale, possa avviare una riforma più ampia del welfare state.

Il contributo presenta e discute alcuni tratti caratteristici del lavoro sociale e sanitario in Italia, per meglio capire alcune sfide che il sistema socio-sanitario si trova ad affrontare oggi e, ancor più, nel prossimo futuro. Per trattare in modo sintetico tale tema, si propone di partire da due fenomeni centrali dell’evoluzione del mercato del lavoro in campo sociale e sanitario nel nostro paese. Il primo fenomeno, relativo al campo sociale, è quello delle «badanti» e cioè del lavoro privato di cura prestato per gran parte da donne immigrate ad anziani non autosufficienti e a disabili. Il secondo fenomeno, che riguarda il campo sanitario, è quello dell’accelerazione sperimentata dal processo di professionalizzazione negli ultimi dieci anni. Tali due fenomeni ci permetteranno di discutere di mercato del lavoro, regolamentazione professionale e contenuti della professionalità.

Ringrazio innanzitutto per l’invito a contribuire a questo Forum. Mi pare che in questa sede siano emerse alcune problematiche, su cui vorrei provare a ragionare. Oltre a rilevare alcune criticità relative ad un discorso di organizzazione, mi preme porre l’attenzione principalmente su un nodo specifico, che è quello dei livelli essenziali di assistenza, riferito, in particolare, alla questione della non autosufficienza, volendo dar conto non solo di una impostazione culturale, ma anche di una impostazione di carattere politico, che dovrebbe vedere l’avvio di un percorso ai fini della sua attuazione nei prossimi mesi. Parto da un elemento di valutazione della situazione attuale. A me pare del tutto evidente che – concordando con i giudizi dati – il terreno sociale sia molto meno presidiato dal punto di vista costituzionale rispetto a quello sanitario.

La risposta ai problemi della popolazione anziana in condizioni di non autosufficienza rappresenta oggi il punto di più immediato confronto con la capacità di elaborare politiche pubbliche innovative e di sviluppare tecniche e strumenti per la gestione dell’integrazione fra assistenza sociale e assistenza sanitaria. Le innovazioni sul piano istituzionale, finanziario, organizzativo e professionale, che appaiono oggi necessarie nel governo e nella gestione sia del sistema sanitario sia del sistema sociale, devono offrire soluzioni pratiche al problema specifico dell’invecchiamento della popolazione ma possiedono anche un alto valore simbolico relativamente al ruolo dell’intervento pubblico per la soluzione di problemi collettivi e per la verifica empirica della capacità di entrambi questi sistemi di innovarsi radicalmente.

L’articolo discute motivazioni ed effetti della riduzione, fino all’azzeramento, del finanziamento nazionale alle politiche socioassistenziali che va prefigurandosi nel 2011-2012, anche in relazione al delinearsi di modalità di attuazione del federalismo fiscale che rivolgono a tali politiche scarsa attenzione. L’azzeramento degli stanziamenti nazionali sembra destinato a provocare un ulteriore restringimento delle prestazioni offerte, già meno sviluppate rispetto agli altri paesi, e rischia di far tramontare il progetto originario della legge 328/2000 di costruire un autonomo sistema socio-assistenziale, strutturato sul territorio nazionale, professionale e rivolto alla totalità dei cittadini. Piuttosto, sembra delinearsi un sistema in parte ricondotto nell’ambito delle politiche sanitarie e delle politiche del lavoro, per il resto residuale, differenziato territorialmente e rivolto prevalentemente a soggetti marginalizzati.