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Il settore socio-sanitario, area di confine in crescita, sembra assumere in sé sia le contraddizioni della sanità come quelle del settore socio-assistenziale, ovvero è divenuto un luogo operativo, economico, istituzionale, culturale e normativo di trasformazione/evoluzione/involuzione dei diritti costituzionalmente sanciti, quindi della cittadinanza sociale. Il difficile e complesso rapporto tra sociale e sanitario, in termini di definizione, di assetti e competenze istituzionali, di culture organizzative, di risorse investite, di interessi privati profit e non-profit operanti, di relazioni sindacali e sistemi contrattuali, ecc., è, a nostro parere, una delle chiavi interpretative della stessa evoluzione del welfare, quantomeno italiano, se non europeo.

Stato sociale è una nozione dal contenuto tipicamente polisemico e le varie scienze sociali ne hanno dato definizioni diverse, sottolineando ciascuna questo o quell’aspetto in conseguenza dell’atteggiamento epistemologico di settore. Negli studi di teoria dello stato e di diritto costituzionale per «forma di stato sociale» si intende uno stato di derivazione liberale che, mediante lo strumento fiscale, assume nelle politiche pubbliche un orientamento interventista e allo stesso tempo redistributivo della ricchezza in modo da garantire un livello minimo di benessere a tutti i cittadini, indipendentemente dalla loro capacità di produrre reddito (Mortati, 1973): si tratta, evidentemente, di una definizione che corrisponde ad una prospettiva storico-istituzionale, che nel quadro dell'evoluzione delle forme di stato sottolinea la trasformazione dello stato "neutrale" liberale, sotto la spinta dei partiti di massa e dei movimenti politici e sindacali riformatori, nello stato "interventista" (generato dalla lotta per la cosiddetta libertà dal bisogno).

Quando si parla di servizi sanitari, sociali, socio-sanitari è opportuno fare riferimento a salute e benessere. Due concetti che si sovrappongono largamente, che hanno una forte interferenza reciproca, che anche nei nostri vissuti sono difficilmente scomponibili. La salute influenza il benessere e viceversa, e non sappiamo dove finisce la salute e dove comincia il benessere. Nella considerazione giuridica, nell’imputazione delle responsabilità politiche e amministrative, nell’organizzazione degli interventi volti al loro perseguimento, la distinzione, la scomposizione, è una fase necessaria. L’esigenza è però che la scomposizione lasci poi spazio, e anzi favorisca, le necessarie ricomposizioni.

Storicamente la realizzazione dello stato sociale ha determinato, negli ordinamenti giuridici contemporanei, processi di accentramento di poteri e funzioni nel governo centrale, ritenuto in grado di fornire una migliore garanzia di stabilità e universalizzazione delle prestazioni sociali, rispetto agli enti territoriali sub-statali. Questa tendenza «centripeta» delle politiche connesse alla realizzazione dello stato sociale è stata rilevata, dalla dottrina costituzionalista, fin dagli anni ’80 del secolo scorso, con particolare riferimento agli ordinamenti federali, evidenziando come in tali sistemi politiche di solidarietà con finalità egualitaristico-retributive abbiano tendenzialmente innescato processi di accentramento di poteri e funzioni nelle autorità federali, per la necessità di garantire, all'insegna dell'eguaglianza sostanziale, standard territorialmente uniformi nel soddisfacimento dei principali bisogni sociali dei cittadini.

Dovrebbe essere ovvio – per buon senso, e per ragioni metodologiche – che ogni volta che si è fuori da un contesto strettamente «sperimentale», i dati intrattengono con le realtà – quelle che descrivono, proiettano, valutano – rapporti molto, ed esplicitamente, ambivalenti: fa parte del loro ruolo, che non è mai indipendente dai contesti, e tanto meno neutro o oggettivo. I dati sono al servizio di ipotesi (nel migliore dei casi: corrispondono, cioè, a un lavoro esplorativo, di ricerca, di confronto), o di tesi (più frequentemente: rispondono ad un disegno che vuol dimostrare/difendere/confermare qualcosa su cui decisioni sono già prese).

Rimandando alla trattazione compiuta negli altri contributi della sessione la riflessione sulle difficoltà di funzionamento del sistema socio-sanitario legate ai debiti informativi tuttora esistenti in campo sanitario, in questo articolo si approfondisce la questione della politica dei dati in ambito socio-assistenziale. Tale aspetto, infatti, rappresenta una delle condizioni per realizzare quei percorsi di integrazione, sia all’interno delle politiche socio-assistenziali che nel più vasto ambito delle politiche sociali, che sono effettivamente alla base di un funzionamento efficace ed efficiente del sistema socio-sanitario, inteso come quell’insieme di servizi e interventi che incorporano assistenza e inserimento sociale, cura della salute, prevenzione e tutela.

Tra le diverse chiavi di lettura del sistema socio-sanitario in Italia il dedicare uno spazio al tema informativo, della politica dei dati è già dichiararne la sua criticità e particolare problematicità. Infatti, a fronte di un crescente numero di rapporti, informazioni, rilevazioni, statistiche, descrizioni, proiezioni sui tanti aspetti socio-sanitari del nostro paese, diveniamo man mano sempre più coscienti dei loro limiti. A titolo meramente esemplificativo basti citare, tra le diverse fonti nazionali di facile e libero accesso, tutti i siti e/o banche – di dati (Bdd) istituzionali quali l’Istat (si consulti ad esempio l’Annuario statistico italiano 2006 di recente pubblicazione); il Ministero della Salute; l’Agenzia italiana del farmaco; l’Istituto superiore di sanità; l’Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro; Cineca - Rapporto Arno.

L’epidemiologia assistenziale cui allude il titolo non è una contraddizione in termini: è il punto d’incontro tra la cultura scientifica e metodologica di una prestigiosa istituzione di ricerca e la pratica quotidiana di assistenza, ma anche la voglia di partecipazione degli operatori sociali e sanitari di alcune aziende Ulss della Regione Veneto. Il punto di vista più noto sul fabbisogno informativo in ambito socio-sanitario è quello della programmazione nazionale/regionale; numerose fonti – ad esempio i censimenti e le Indagini Multiscopo dell’Istat – forniscono periodicamente una importantissima immagine della popolazione e dei trend demografici, delle condizioni di salute percepite e dei livelli di non autosufficienza, della struttura del gruppo familiare o di convivenza e del ricorso ai servizi.

La risposta ai problemi della popolazione anziana in condizioni di non autosufficienza rappresenta oggi il punto di più immediato confronto con la capacità di elaborare politiche pubbliche innovative e di sviluppare tecniche e strumenti per la gestione dell’integrazione fra assistenza sociale e assistenza sanitaria. Le innovazioni sul piano istituzionale, finanziario, organizzativo e professionale, che appaiono oggi necessarie nel governo e nella gestione sia del sistema sanitario sia del sistema sociale, devono offrire soluzioni pratiche al problema specifico dell’invecchiamento della popolazione ma possiedono anche un alto valore simbolico relativamente al ruolo dell’intervento pubblico per la soluzione di problemi collettivi e per la verifica empirica della capacità di entrambi questi sistemi di innovarsi radicalmente.

Che i costi della sanità tendano ad aumentare in maniera vertiginosa è dato acquisito. L’ultima previsione del Pricewaterhouse Coopers Health Research Institute stima il triplicarsi dell’incidenza sul Pil entro quindici anni, fino a raggiungere il 21% in Usa e il 16% nella media degli altri paesi Ocse. La posizione relativamente vantaggiosa dell’Italia, con il suo 8,5%, tenderà comunque ad essere erosa, se non altro per effetto della tendenziale convergenza globale dei consumi sanitari, dei sistemi di offerta e dei relativi costi. Per quanto riguarda gli equilibri interni al sistema italiano, poi, l’aumento dei finanziamenti alla salute previsto dalla ultima Finanziaria non basterà ad evitare un passivo compreso tra i 3,1 e i 10,6 miliardi di euro, secondo le recenti stime del Ceis - Tor Vergata, con l’aumento dei rischi conseguenti per le famiglie e i cittadini.

Il contributo vuole rispondere a due domande: 1) quale è il significato dei termini economicità, efficienza ed efficacia; 2) quali sono le ragioni per cui oggi si parla di appropriatezza. Il significato dei termini è tratto dal Vocabolario Treccani che così si esprime: economicità vuol dire «conformazione e rispondenza all’economia nel senso di parsimonia e risparmio»; efficienza corrisponde alla «situazione di massima capacità produttiva, e cioè di costi minori possibili, in un complesso di produzione o di erogazione di beni e/o di servizi»; efficacia è «la capacità di produrre pienamente l’effetto voluto», è l’ottenimento stesso dell’effetto. Non ci può essere gestione – e tanto meno buona gestione – e, cioè, non può esserci «amministrazione di beni e/o interessi per conto altrui», se non si opera tenendo presenti e applicando i principi di economicità, efficienza ed efficacia.

I percorsi di integrazione delle politiche di welfare, così come il governo dei processi di cambiamento del nostro sistema sociosanitario sono spesso affrontati e analizzati assumendo la prospettiva del policy maker. Esigenza che risponde, nel nostro paese, ad un deficit di implementazione e di valutazione delle politiche pubbliche e, prima ancora alla necessità di un approccio più pragmatico alla realizzazione delle riforme nei diversi ambiti di intervento pubblico. Questa prospettiva si rende indispensabile nel settore sanitario dove l’eterno dibattito sul rapporto pubblico-privato, sui costi del Servizio sanitario nazionale, o sull’inadeguatezza dei nostri sistemi di offerta rispetto a bisogni e ad una domanda di salute in continua evoluzione, quasi inevitabilmente conducono a grandi messe in discussione degli interventi di riforma condotti a partire dalla legge 833/1978.

Il contributo presenta e discute alcuni tratti caratteristici del lavoro sociale e sanitario in Italia, per meglio capire alcune sfide che il sistema socio-sanitario si trova ad affrontare oggi e, ancor più, nel prossimo futuro. Per trattare in modo sintetico tale tema, si propone di partire da due fenomeni centrali dell’evoluzione del mercato del lavoro in campo sociale e sanitario nel nostro paese. Il primo fenomeno, relativo al campo sociale, è quello delle «badanti» e cioè del lavoro privato di cura prestato per gran parte da donne immigrate ad anziani non autosufficienti e a disabili. Il secondo fenomeno, che riguarda il campo sanitario, è quello dell’accelerazione sperimentata dal processo di professionalizzazione negli ultimi dieci anni. Tali due fenomeni ci permetteranno di discutere di mercato del lavoro, regolamentazione professionale e contenuti della professionalità.

Nei paesi industrializzati, invecchiamento della popolazione e sviluppo tecnologico hanno contribuito a portare in primo piano il tema dell’efficiente allocazione delle risorse all’interno dei sistemi di welfare. In sanità, la valutazione economica costituisce uno strumento funzionale a orientare le scelte allocative relativamente ad una dimensione cruciale del problema: quella del costo-opportunità. Dagli anni ’60 ad oggi, si è osservato un forte incremento dei lavori soprattutto in campo farmacologico, tanto che in numerosi paesi i risultati di questi studi sono stati utilizzati per la formulazione concreta delle politiche sanitarie. È il caso di programmi che richiedono l’impiego di valutazioni economiche per il finanziamento pubblico di nuovi farmaci, adottati in Canada, in Australia e recentemente invocati dall’Aifa nel nostro paese, ma soprattutto dal National Institute for Clinical Excellence (Nice) nel Regno Unito, il primo esempio di utilizzo sistematico delle valutazioni economiche per l’adozione di tecnologie da parte di un sistema sanitario pubblico.

Vorrei mettere anzitutto a fuoco una finalità importante che ha guidato la rivista «Rps» nell’organizzazione di questo Forum sull’integrazione socio-sanitaria, che si esprime nel porre l’accento sul concetto di «integrazione» più che su quello di «socio-sanitario», inteso come sistema di servizi, e tale finalità mi sta particolarmente a cuore. Di integrazione socio-sanitaria si può parlare in diversi modi, a significare aspetti anche molto eterogenei e potenzialmente in contraddizione tra di loro. Per un verso, si sente parlare di integrazione socio-sanitaria come se fosse il nome più o meno ufficiale di un settore, sinonimo di settore socio-sanitario, che si accompagna al settore sanitario e al settore sociale, o dell’assistenza. Il riferimento al requisito dell’integrazione suona un po’ come un richiamo d’obbligo ad una parola d’ordine oggi molto diffusa (si pensi per esempio al titolo della legge 328), che proviene dalla forza performativa dei programmi europei nelle materie sociali, ma spesso recepita nella forma depotenziata di un gergo. Come se l’integrazione fosse già data, già messa in opera e realizzata, per l’appunto nel settore socio-sanitario.

Partirei da un’analisi di quello che si sta cercando di definire come sistema socio-sanitario. Si tratta di un sistema particolare, non compiuto e, che al momento si può, però, ricostruire almeno a livello teorico. Infatti, nel considerare le politiche sociali e sanitarie, ci si scontra con la difficoltà di avere dei frammenti piuttosto che un sistema vero e proprio: qualcosa che di fatto è più simile ad una nebulosa, ad un arcipelago, ad un insieme di arcipelaghi. Sulla configurazione a sistema o meno delle politiche sociali è stato scritto molto, esistono analisi approfondite e studi di caso; nonostante la carenza di informazioni, riferite in particolare alle basi di dati, utili alle decisioni e valutazioni dei risultati, una verifica complessiva di queste politiche è stata fatta in letteratura. Anche le riflessioni avanzate in questo dibattito, lasciano pensare che, in realtà, di questo "sistema" sappiamo molto.

Parlo da una regione di confine, il Friuli-Venezia Giulia, parlo da uno che si è divertito per vent’anni prima a buttar giù manicomi e poi a costruire alternative nel decennio successivo e poi, negli ultimi dieci anni, si sta divertendo a fare il direttore generale di aziende sanitarie nel Friuli-Venezia Giulia ma anche, per tre anni, nel posto più nero di Italia, e cioè la metà della provincia di Caserta. È da queste angolature che parlo di quello che vedo, ho visto o mi sembra di vedere. Vado per flash. Intanto la Regione Friuli-Venezia Giulia. Qui: il Fondo per la non autosufficienza è stato giustamente chiamato, nella legge regionale, Fondo per l’autonomia possibile. Un problema nominalistico, in Italia siamo bravissimi a dare buoni nomi e poi a fare delle pessime cose però anche i buoni nomi, in qualche modo, possono avere un senso. Chiamarlo Fondo per l'autonomia possibile credo sia più corretto perché, in qualche modo, allude a incentivare l'autonomia e non a coprire la non autosufficienza con il rischio, definendola ulteriormente, di rialimentarla.

Cercherò di illustrare in questo mio contributo quale sia stata e sia l’esperienza della «Società della salute» e del lavoro fatto in una dozzina di anni in Toscana e a Pisa. Siamo partiti da una serie di riflessioni che ci hanno convinto dell’importanza di porre al centro la responsabilità di un coinvolgimento pieno delle amministrazioni comunali nelle problematiche riguardanti il benessere e la salute dei cittadini. Il punto di partenza è stato l’integrazione tra settore sociale e settore sanitario.

Ringrazio innanzitutto per l’invito a contribuire a questo Forum. Mi pare che in questa sede siano emerse alcune problematiche, su cui vorrei provare a ragionare. Oltre a rilevare alcune criticità relative ad un discorso di organizzazione, mi preme porre l’attenzione principalmente su un nodo specifico, che è quello dei livelli essenziali di assistenza, riferito, in particolare, alla questione della non autosufficienza, volendo dar conto non solo di una impostazione culturale, ma anche di una impostazione di carattere politico, che dovrebbe vedere l’avvio di un percorso ai fini della sua attuazione nei prossimi mesi. Parto da un elemento di valutazione della situazione attuale. A me pare del tutto evidente che – concordando con i giudizi dati – il terreno sociale sia molto meno presidiato dal punto di vista costituzionale rispetto a quello sanitario.

Vorrei esprimere qualche breve considerazione sulle tematiche introdotte in questa sede e sulle quali si è aperto un confronto, in qualità di presidente della Commissione Affari sociali della Camera, offrendo un punto di vista istituzionale relativamente al percorso da seguire. Mi riferisco, in particolare, alla legge sulla non autosufficienza, in discussione nella Commissione da me presieduta, che proviene da un fallimento della legislatura precedente. L’onorevole Zanotti se ne era già occupata nella scorsa legislatura, e anche questa volta, si rischia di non farcela a causa dello scoglio della copertura finanziaria. Tale legge si basa sulla costituzione del Fondo per la non autosufficienza, ed è evidente che se tale fondo non viene istituito in maniera adeguata, e quindi non sono disponibili le risorse necessarie per garantire un livello essenziale di servizi e di prestazioni, la legge non può essere approvata.

Ritengo innanzitutto di dovermi soffermare su alcune questioni affrontate dal ministro Ferrero e che onestamente ho difficoltà a condividere. In primo luogo, la questione del Fondo per le politiche sociali. Le risorse da trasferire alle Regioni nel 2007, rispetto a quelle trasferite nel 2006, sono sì aumentate – e noi abbiamo molto apprezzato – ma esclusivamente della quota tagliata l’anno scorso dal centro-destra. Il Fondo quindi è tornato alla cifra ripartita nel 2004. In sostanza, non c’è alcun investimento aggiuntivo da allora a tutto il 2007. E questo significa non ritenere le politiche sociali e il contrasto alla povertà priorità dell’iniziativa di governo del centro-sinistra. Converrà con me il ministro che è tutt’altro che una buona notizia.

Ritengo assai importante la scelta di dedicare una sessione del Forum sulle politiche socio-sanitarie alle questioni relative alla corretta costruzione di un percorso informativo che trasferisca conoscenza tra gli operatori, dagli operatori ai cittadini e viceversa dai cittadini agli operatori, ed è per questo che vorrei concentrare il mio contributo su questo tema. Non si tratta di un dibattito nuovo, anzi, esso accompagnò negli anni ’70-80 tutta la stagione delle riforme dell’assistenza sanitaria e in seguito è stato ripreso durante la discussione di preparazione della legge n. 328/2000 (riforma dell’assistenza sociale). È infatti evidente che questa tematica incrocia diverse esigenze.

Voglio in primo luogo soffermarmi su una questione: come è arrivato il sindacato ad assumere con grande decisione il tema delle politiche integrate? Siamo arrivati a questo approccio cercando innanzitutto di capire quali fossero le criticità maggiori del tradizionale sistema di welfare rispetto alle novità presenti nell’attuale contesto economico- sociale. Ci siamo avviati in questo percorso di ricerca perché convinti che il welfare si difende meglio se si individuano razionalmente le criticità e si è in grado di costruire nuove proposte. Analizziamone alcune caratteristiche. In primo luogo, ci sono noti gli straordinari cambiamenti tecnologici e produttivi che hanno rivoluzionato il mondo moderno a partire dal campo dell’informazione e delle comunicazioni.

Il quesito di ricerca che sta alla base del volume di France dal titolo "Federalismi e sanità" riguarda il ruolo del governo federale nella gestione della sanità: dal momento che in genere la sanità nei paesi federali è di competenza del livello di governo sub-nazionale, quali compiti e funzioni possono rimanere in capo al governo centrale? Anche se la risposta a questo quesito può variare da paese a paese, certamente quanto più un sistema è decentrato tanto più consistente è il ruolo dei sistemi di governo sub-nazionali e tanto maggiore è il rischio che il sistema sanitario sia fortemente differenziato a livello territoriale. Per contenere la differenziazione derivante dagli ampi poteri concessi alle periferie in materia di policy-making sanitario, si rivela di cruciale importanza l’esistenza di standard nazionali, criteri fissati dal centro e validi su tutto il territorio.